A Wilson- kór az ideggyógyász szemével (Klinikai tünetek)

Dibó György

Szeged

 

Az előző előadásban megismerhettük a Wilson-kórral (WK) kapcsolatos alapvető elképzeléseket. A didaktikai elvek alapján bizonyos tagolással fogjuk vázolni a tünettant. Igazán azért nehéz a neurológus dolga, mert a beteg panaszlistája és a fellelhető neurológiai gócjelek „átnyúlnak” a psychiátria területére, hiszen az ún. psychiátriai tünetek biológiai psychiátriai jellegűek, azaz molekuláris neurológiai természetűek. Ez annál is fontosabb, hiszen az esetek 20 százalékában ezen panaszokkal kezdődik a betegség.

A betegség szisztematikus neve: progresszív hepatolenticularis degeneratio. Kinnier Wilson, a Queen Square fiatal neurológusa írta le 1912-ben összesen hat esetük összefoglalásával.

A réz anyagcsere eliminációs zavara miatt relatíve hosszabb idő szükséges az agyi kötődéshez, így a neurológiai panaszok és gócjelek először a 2. és 3. dekádban jelentkeznek általában. A kezdő időpont szórása a különböző tanulmányokban nagyobb, 5 és 50 év között van. Irodalmi megállapítás, hogy fiatalabb életkorban a dominánsan hepatikus érintettséggel kezdődő formák indulnak. A betegség kezdetén sokféle más diagnózis felmerül.

Klinikai képek, együttesek: a felosztás didaktikus, de a valóságban átfedések vannak és a tünetek erőssége rendkívüli mértékben különbözik az egyes betegenként.

1/ Pseudoparkinson szindróma: Leggyakoribb az egy- és kétoldali Parkinson szindróma, kb. 50. %-ban, ennek az a magyarázata, hogy a WK agyi érintettségében a n. lenticularis benne van és szinte biztos, hogy a dopaminerg hálózat károsodása jelen van.

2/ Pseudosclerosis forma:  ( Sclerosis multiplex alapvető motoros jelenségeire emlékeztet: cerebellaris jelek tremorral. Az esetek  25%-a).

3/ Dyskinetikus forma.

 

Tünet és panaszlista:

 

Tremor: általában első tünet, előfordulása kevert az alapvető végtaghelyzeteket figyelembe véve (nyugalmi, posturalis, intentios), vátozó erősségű, végtagot és fejet is érinthet, kézen lehet kétoldali,  még Wing-beating is előfordulhat.

Rigor: az ismert sajátosságokkal;

Dysarthria (progresszív beszédzavar – hadaró elmosódó) – NyálfolyásDysphagia

Cranialis dystonia-dyskinesis (blepharospasmus, grimaszolás, nyelv dystonia, „risus sardonicus” nyitott szájjal és visszahúzott ajakkal, torticollis spastica);

Végtag dystonia- dyskinesis (pl. szimmetrikus láb dystonia, chorea -inkább gyermekek esetén);

Járásbizonytalanság;

Pseudobulbaris bénulás;

Végtag ataxia: más cerebellaris jelekkel vagy azok nélkül;

Lehet Babinszki reflex, hyperreflexiával.

 

Ritkán előfordulhat fokális vagy generalizált epilepsiás roham, amelyet el kell különíteni egyéb paroxysmális jelenségektől.

 

Nem szokott előfordulni: spaszticitás; tic; myoclonus.

 

 

 

Differenciáldiagnosztika

Paroxysmalis jelenségek elkülönítése, Sclerosis multiplex, vitamin hiány kizárása.

Igen nagy a jelentősége a fiatalkori Parkinson szindróma differenciáldiagnózisában.

Elkülönítendő a Progresssiv supranuclearis bénulástól és a Huntington choreatól.

A WK leggyakoribb megjelenési formájában a herediter parkinson szindrómák közé is besorolható a kórkép. Mivel jól ismert recesszív autosóm öröklődése, könnyebben elképzelhető, hogy „negatív” a családi anamnézis. Általánosan javasolt, hogy minden olyan esetben, amikor 40 évesnél fiatalabb betegen jelennek meg a Parkinson szindróma motoros klinikai jelei, akkor ki kell zárni a Wilson-kór fennállását.

 

Neuropathológia

Régóta ismert, hogy makroszkópos megtekintéssel a basalis ganglionok területén látható cysticus és colliquatios necrotikus  elváltozások magyarázzák az irreversibilis neurológiai gócjeleket. Szimmetrikusan a putamen lateralis részén észlelhető elvékonyodás. A pallidum is veszthet a szinéből, de lényegesen nem degenerálódik. A N. caudatus is atrophizálhat. Necrosis észlelhető a Claustrumban, a capsula extrema területén, a thalamusban, N. subthalamicus-ban, N. ruberben. 

Mikroszkóposan sokkal kiterjedtebb károsodást észlelünk, mint makroszkóposan vagy képalkotóval. Elsősorban a cortex mélyállománya és körülötte lévő fehérállomány érintett. Capillaris endothel  duzzadás, glia proliferatio (Alzheimer II. típus) putamen>globus pallidus>N. caudatus sorrendben. Súlyosabb klinikai esetek vizsgálatakor kiterjedt fehérállomány károsodás észlelhető. Speciális jelenség az „Opalski sejt”: Gliából keletkezik, nagy kör alakú sejt, Schiff-pozitív cytoplasmicus granulumokkal és szabálytalan alakú sejtmaggal. A cortex sejtjeiben  és a n. lenticularisban kialakult üregek szélénél fordulnak ezek elő. A fent említett sejtek mind a réz detoxificatios tevékenység elemei, mivel ezek expresszállnak egy rézkötő fehérjét, a metallothioneint. A fehérállományban leírtak spongiform elváltozásokat. Figyelmre méltó, hogy centralis pontin myelinolysis is lehetséges.

 

Penicillaminnel, chelatképző anyaggal,l sikeresen kezelt betegek agyának szövettani feldolgozása arra utal, hogy a megjavult neurológiai kép ellenére a szövettani elváltozások megmaradnak hasonlóan az agy réz tartalmához.

 

 

Képalkotók

MR: Generalizált agyi atrophia, melyen belül kiemelt a N. lenticularis területe. Tágult cella media mellett a frontalis corticalis area atrophia is észlelhető. Megjelenhet a neurológiai gócjelek függvényében agytörzsi atrophia és a cerebellum folia atrophia  N. dentatus, vermis superior) is. 

Ugyanakkor a basalis ganglionok területén is észlelhető a proton és a  T2  sequenciákon jelintenzív gócok megjelenése főként a putamen területén, a thalamus lateralis falában, az SN-ben , a N. ruberben, a periaqueductalis szürkeállományban, a pons területén. Esetenként a capsula externa, a claustrum is érintett.  Más esetben egyéb fehérállományi területen is kialakul eltérés, amely a vizsgálót demyelinizáló betegségre emlékeztetheti (több T2 jelintenzív „góc”). T1 hypointenzív „gócok” is észlelhetők a vacuolás és cysticus degeneratio kialakulása után. 

Ritkán, a réz (hasonlóan a vas) lerakódás T2 jel csökkenéshez vezet a putamenben, a pallidumban, ritkábban a N. caudatus feji részében.Ez tehát a képen sötét középső részt és körülötte világosabb „halo”-t mutat. Ezek az elváltozások néha „alakot” öltenek: pl. a mesencephalonban jellegzetes „panda medve arc” és proximálisabb területen a „világos Claustrum” képe.

Ritka jelenség a T1 hyperintensív pallidum a SN irányában. Általában súlyos hepatikus elégtelenség esetén jelenik meg. 

 

Neurophysiológia

Kiváltott válaszok: centralis conductios block-k függetlenül, hogy adott modalitásban van-e panasza a betegnek vagy nincs. Lehet VEP: P100 latencia emelkedés, BAEP: norm értékek,  SSEP: a CCT érték rendszerint emelkedett. A PVEP és a Fash ERG megnyúlt értékei visszaváltoznak a betegség kezelése során. 

MEP: csökkent amplitúdójú vagy hiányzó corticalis válasz, amely parameterek a chelatképző kezelésre visszaalakulnak

EEG: generalizált lassulás, esetleg fokalis epileptiform eltérések, pl..

 

 

Irodalom

 

 

Lewitt P, Pfeiffer P. Neurologic aspects of Wilson’s Disease: Clinical manifestations and treatment considerations. In: Parkinson’s Disease and Movement Disorders. IV. Edition. Eds. Jankovic J,J, Tolosa E. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2002. 240- 255.

 

Pfeiffer R F. Wilson’s Disease. In: Movement Disorders. Neurologic principles and practice. Eds. Watt R,L. Koller W,C. Mcgraw-Hill, New York. 1996. 623-637.

 

Savoiardo M, Grisoli M. Magnetic resonance imaging of movement disorders. In: Parkinson’s Disease and Movement Disorders. IV. Edition. Eds. Jankovic J,J, Tolosa E. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2002. 598-609.

 

Szalay Ferenc.Wilson-kór. In: Parkinson-kór és egyéb mozgászavarok. Szerk.: Takáts Annamária. Melania Kiadó, Bp. 2001. 187-205.